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• 醫院一詞，始見《漢書》：“民疾疫者，舍空邸笫，為置醫院”。意指為公益救治民疾，舍空官府貴宅也要置建醫院。可見，堅持公益性，把維護人民群眾健康權放在第一位，是公立醫院懸壺濟世的本質屬性和神圣使命，也是治國安邦的最大民生工程。2009年底，我國有公立醫院14086家，其醫衛人員346萬人，年供醫療服務17.9億人次，占全國的71%、91%和90%，成為群眾看病就醫的核心戰場和醫療改革的領軍旗艦，其公益性關系緩解群眾“看病難、看病貴”問題的整體進程和歷史走向，決定我國醫改的生死存亡。全面落實黨的十七大提出“堅持公立醫院的公益性質”戰略目標，重在把準“三公”。
  　　
  　　公益性：政府投入足是保證
  　　
  　　 公立醫院是保障人民健康的公益性事業單位，其生產的健康產品屬公共產品，健康權是人民的基本權。加大對公立醫院的投入，減輕群眾醫療負擔，是政府公共服務的基本職責，也是公益回歸的根本保障。
  　　 近年來醫院公益性淡化，源于政府投入不足。目前，我國政府每年投入占公立醫院的支出僅10%，醫院90%的生存發展資金要靠自籌。政府投入在整個醫療費用中僅占25%，相比美國的46%、發展中國家泰國的56%嚴重偏低。公立醫院只好鉆山打洞從患者口袋中掏錢，大方貴方、過度診療泛濫成災，加重了群眾醫療負擔。2009年，我國門診次均、住院人均醫藥費用達154元、5775.5元，同比增長5.1%、5.7%；2008年衛生總費用中，個人支出達40.4%。不少居民超出世界衛生組織定義“災難性醫療支出”30%的警戒線，“脫貧三五年，一病回從前”。政府工作報告提出2010年政府預算衛生投入4439億元，僅比上年政府財政支出和GDP的份額增加了0.1和0.06個百分點。要盡快調升這一過低投比，力避“老賬未還，又欠新債”的惡性循環。要摒棄“衛生投入是公雞，只消費不下蛋”的短視觀念，從“人民健康是最大生產力”的政治高度，加大投入，打造科學發展的“健康GDP”。
  　　 投入不足必然要考慮改革補償機制。因政府投入偏低和醫療收費不足彌補成本，目前公醫嚴重虧損。據北京市對天壇等8家公立醫院18257項醫療成本核算，盈利僅7948項，占43%；虧損達10309項，占57%；占虧損總額77%的132091萬元屬政策性虧損，醫院無法通過加強管理來扭虧為盈，亟須政府補償。在政府補償不足醫院支出10%的困境下，醫院便在盈利項目上大做文章，通過多化驗、多檢查獲取更多盈利。羊毛出在羊身上，最終受害的是老百姓。要在取消藥品加成后盡快改革補償機制，合理足額補償醫院。醫改增設藥事服務費，價格難界定，操作難度大。建議改“患者自付、直補需方”為“政府支付、直補醫院”，堵死分解處方、加重百姓負擔的漏洞。要依托笫三方公正界定補償標準，力避“一哭就有奶吃”。要嚴格控制過度醫療和盲目擴張規模，變“創收中心”為“成本中心”，確保群眾看病少花錢。
  　　
  　　公眾性：“診必工，藥必良”
  　　
  　　 公立醫院承擔著我國逾九成公眾的醫療重任，把準公眾性是堅守公益的永恒主題。任何缺失公眾性的公立醫院，只能是禍國殃民的“負醫”。
  　　 首先，要敬畏公眾生命。“以公眾利益為目的去學醫，才是人類的服務者”，湘雅醫學院首任校長顏福慶流芳千古的“公醫宣言”，道出了敬畏公眾生命的莊嚴和神圣。從我國古代安濟坊、廣惠司、博濟院等公立醫院“診必工，藥必良”、“貧病者惠之免費，治愈者資之歸家，死亡者助之喪葬”的辦醫主旨，到希波克拉底“醫乃仁術”的大醫誓言、威廉“行醫是社會使命”的公益壯歌，無不昭示公醫之道在于敬畏生命。日前，湖北連發“右腿骨折，左腿手術”、“左側疝氣，右側挨刀”的“左右不分”醫療事故；安徽霍山因消毒不嚴引發19人感染丙肝事件；深圳患者因醫生遺忘紗布其腹，而多做了9次手術，首禍便是缺失對生命的敬畏。中國青年報開展“我國哪些職業失去操守最嚴重”社會調查，經12500名公眾投票，醫生竟名列榜首。公立醫院要帶頭恪守醫德，落實衛生部以病人為中心的醫療方針，弘揚“戒、慎、恐、懼”精神，牢記醫生的一張處方、一次手術，都關系公眾的生命，連著無數家庭的幸福和社會的祥和，確保醫療安全。
  　　 其次，要優化公眾服務。要制定臨床路徑。通過科學診療流程，全面規范公醫按服務項目收費制度的程序內容、收費標準、診療手段、藥品用量，開展處方點評、藥品流向監測預警，從根本機制上堵死大處方過度醫療的漏洞，確保公眾看病不花冤枉錢。要實施同城“一卡通”。通過信息化建設，使各醫院診療卡在同城通用，共享患者就診信息，以減少不必要的重復檢查，降低患者費用。
  　　
  　　 公平性：體現服務價值，保障醫生合理收入
  　　
  　　 公立醫院的公益性，最終要落實到醫生的醫療服務。公平體現服務價值，保障醫生合理收入，調動廣大醫生的積極性，是緩解看病難、看病貴的首要前提。
  　　 我國公立醫院醫療收費價格自1999年制定以來10年未變，醫生收入偏低，無法體現其服務價值和勞動成本。據北京市對朝陽等8家公醫18257項醫療成本核算，醫療收費僅占成本的70%。護理、診療價格僅能彌補成本的17.34%、20.43%。掛號費不如停車費，護理費不如修腳費，手術刀不如剃頭刀，扭曲的價格必然催生扭曲的行為。調查表明，醫生中91.9%的認為報酬不符付出，48.8%的想棄醫改行，39.6%的認為執業環境“較差”。醫生是高強度、高風險職業，如果付出不能等值回報，必然淡化公益性，最終受害的是百姓。著名經濟學家亞當?斯密說，醫生的勞動報酬應該比較高，因為我們把生命委托于醫生。航空公司給飛行員高薪，旨在讓其滿腦子只有飛行，確保乘客安全。醫生需經5～8年的學歷教育和漫長的臨床實踐，其培養難度、職業風險和工作強度遠遠超過飛行員。讓醫生有尊嚴地得到合理收入，使其滿腦子只有公益，而非賺錢糊口，改“以藥養醫”為“以技養醫”，減少不合理的醫藥支出，最終受惠的是老百姓。
  　　 （作者系湖南省瀏陽市人民醫院院長）

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